보도자료
"불합리한 실손의료보험 표준약관·표준사업방법서 바꾼다"
신체 손해사정사
2014. 1. 2. 10:49
금감원은 최근 상품심사 및 민원처리 과정에서 제기된 불합리하거나 불분명한 내용 등에 대해 실손의료보험 표준약관 및 표준사업방법서를 개정할 예정입니다. 이번 개정 방안은 금융소비자의 권익을 강화하고, 사회적 취약계층에 대한 보험료 부담을 경감하며, 보험약관에 대한 금융소비자 이해도 향상에 중점을 두고 마련하였습니다.
자세한 내용 살펴보겠습니다.
1. 개 요
금융감독원은 최근 상품심사 및 민원처리 과정에서 제기된 불합리하거나 불분명한 내용 등에 대해 실손의료보험 표준약관 및 표준사업방법서를 개정*할 예정입니다.
* 보험업감독업무시행세칙 [별표 14] 및 [별표 15]
이번 개정 방안은 금융소비자의 권익을 강화하고, 사회적 취약계층에 대한 보험료 부담을 경감하며, 보험약관에 대한 금융소비자 이해도 향상에 중점을 두고 마련하였습니다.
2. 주요 개선내용
(1) 의료급여 수급권자에 대한 보험료할인 또는 전용상품 제공
현행 : 정부로부터 의료비를 지원받는 의료급여 수급권자*의 경우 동일한 진료에 대해 일반 가입자보다 실손의료 보험금을 적게 지급(정부지원액 차감후)받음에도 보험료는 동일하게 부담하게 됩니다.
*의료급여법(§3) : 국민기초생활 보장법에 따른 수급자, 재해구호법에 따른 이재민으로서 보건복지부장관이 의료급여가 필요하다고 인정한 사람 등
개선 : 계약자간 형평성 제고를 위해 의료급여 수급권자에 대해 일반 가입자와 동일한 상품 가입시에는 보험료를 할인하거나, 의료급여 수급권자를 대상으로 한 별도의 상품을 제공하도록 하고, 의료수급권자의 상품선택권 확보를 위해 해당 사항을 보험상품 가입시 안내하도록 하였습니다.
※ 다만, 단체보험은 개별 계약자 확인이 곤란하므로 예외로 할 필요
(2) 건강보험 미적용대상(진료비의 40%보상대상) 명확화
현행 : 약관상 가입자가 건강보험법 및 의료급여법 적용을 받지 못하는 경우 부담한 의료비(급여+비급여)중 40%를 지급합니다. 이 조항은 건강보험 미가입자(예: 외국인 등) 또는 건강보험료 체납 등으로 국민건강보험 일시 자격정지자 등 대한 조항*임에도 일부 보험회사는 피보험자가 국민건강보험에는 가입되어 있으나 비급여만 발생하여 병원이 건보공단에 청구하지 않은 경우까지도 확대 적용(보험금을 적게 지급)하여 관련 민원이 지속적으로 발생하고 있습니다.
*실손의료보험은 국민건강보험법에서 정한 본인부담금에 대해 보상하는 상품으로, 실손보험에 가입했으나 국민건강보험법을 적용받지 못하는 경우는 보상받지 못하는 불합리한 점을 보완하기 위함
개선 : 치료방법상 비급여만 발생하여 건강보험법 등을 적용 받지 못하는 경우도 건강보험가입자와 동일한 기준으로 보상토록 명확화하였습니다.
*다만, 건강보험법상 요양급여 절차를 거치지 아니하고 상급 병원을 방문한 경우(예: 1차 요양기관을 거치지 않고 2차 요양기관 방문)는 정상적인 의료체계를 벗어날 수 있으므로 40%만 지급처리
(3) 입원치료의 보상기준 개선
현행 : 약관상 입원치료시 최초 입원일로부터 1년간은 보상하고 이후 90일은 보상하지 않는 기간으로 정하고 있어*, 입원치료후 퇴원하여 약 1년의 기간 동안 입원치료 내역이 없는 상태에서 증상 재발 등으로 재입원치료하게 되었으나, 입원 시점이 90일 면책기간에 해당되는 경우는 보상되지 않는 불합리한 사례가 발생**하고 있습니다.
*환자의 도덕적 해이에 따른 지나친 장기입원을 방지하기 위한 장치임. 다른 입원비 보장상품에서도 최초 6개월∼1년간 보장후 보장제한 기간(90∼180일) 운용
**예) 2012.3.1. 디스크로 1주일 입원치료, 2013.4.1. 재발하여 추가입원치료 → 보상안됨
개선 : 최종 퇴원일로부터 180일*이 경과하여 다시 입원한 경우 새로운 입원으로 간주하여 보상하도록 하였습니다.
* 입원시 일당(日當) 정액(예: 1만원)을 지급하는 보험상품도 180일 지나면 새로운 입원으로 간주
(4) 제3의 의료기관 판정이 가능하도록 약관 개선
현행 : 실손의료보험 표준약관에는 보험금 지급여부에 대해 보험회사와 계약자간 합의에 이르지 못한 경우에 대한 처리방안이 미흡합니다.
개선 : 생명보험 표준약관 등과 같이 제3의 의료기관의 판정에 따를 수 있도록 반영 관련 조항을 마련하도록 하겠습니다.
(5) 소비자의 관심사항 위주로 약관조항 재배치
현행 : 표준약관이 계약의 성립부터 시간적 순서*로 구성되어 있어, 소비자가 필요한 정보를 찾아보는데 불편을 초래하고 있습니다.
* ‘09.10월 실손의료보험 표준약관을 제정하면서 보장지급·제한 사유만 전면에 배치
개선 : 소비자가 가장 궁금해 하는 보험금 지급·제한사유, 지급절차 등을 통합하여 약관 전면(前面)에 배치하고, 계약 관련 일반사항 등은 후단에 배치하도록 하였습니다.
※ 생명보험 표준약관 개정 사항을 공통으로 적용
3. 향후 감독방향
금융감독원은 이번 개선 사항에 대해 보험업감독업무시행세칙 변경예고를 거쳐 조속히 시행할 예정*이며 불합리한 보험상품 내용을 지속적으로 개선하여 소비자 권익보호 및 보험민원 감축에 최선의 노력을 다할 예정입니다.
* ’14.1.1. 시행예정이나, 보험회사의 준비상황 등을 감안하여 변경 가능